Date de contact

Diagnostic medical (afectiuni) / Operatii efectuate (tipul, anul efectuarii):

Scurt istoric medical:

Pentru femei

Tratament prescris de medic (medicamente, suplimente):

Simptome actuale:

Ce doriti sa rezolvati din interactiunea cu noi (motivul solicitarii evaluarii)?

Documente medicale (dupa caz, de atasat in copie, cele mai recente)

Ati mai primit pana acum recomandari de tratament de la Detox Nutri Fit (din Bucuresti / din alt oras)?

Declar prin prezenta că m-am prezentat de bună voie și am solicitat prin proprie voință, liber de orice constrângere, atât evaluarea stării mele de sănătate (inclusiv prin metoda evaluării biofizice) și a dosarului meu medical, cât și formularea unui program terapeutic individual (recomandare de terapie alternativă), înțelegând că sfaturile, remediile și recomandările pe care le voi primi nu sunt de natură să înlocuiască îngrijirile medicale clasice, ci sunt un adjuvant în menținerea stării de sănătate. Confirm că prezentul formular a fost completat pe proprie răspundere și semnat de către mine fără ca asupra mea să se fi exercitat orice constrângere și sub condiția asigurării confidențialității stării mele de sănătate și îmi exprim acordul ca Detoxnutrifit SRL și firmele asociate să prelucreze datele mele cu caracter personal. (Formularul va rămâne la dosar.)